服薬情報提供書（トレーシングレポート）

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処方発行施設 *
担当医の診療科 *
担当医師名 *
患者ID *
患者名 *
処方箋交付日 *
年
月
日
薬局名 *
住所 *
電話番号 *
FAX番号 *
メールアドレス *
担当薬剤師名 *
患者の同意 * 得た得ていない患者は主治医への報告を拒否しているが、治療上重要なため報告
情報提供 *
薬剤師としての提案事項 *
医師からの返信 * 希望する希望しない

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