疑義照会実施報告書 *は必須項目 処方発行施設 * ▼ 選択してください河北総合病院河北総合病院 分院河北サテライトクリニック河北透析クリニック河北ファミリークリニック南阿佐谷 担当医の診療科 * ▼ 選択してください内科呼吸器内科循環器内科消化器内科血液内科糖尿病・内分泌代謝内科腎臓内科脳神経内科脳血管内科心療科感染症内科総合診療科外科消化器外科呼吸器外科心臓血管外科乳腺外科整形外科リウマチ科脳神経外科形成外科・美容外科皮膚科泌尿器科産婦人科眼科耳鼻咽喉科・頭頚部外科小児科救急科家庭医療科(訪問診療) 担当医師名 * 患者ID * 患者名 * 処方箋交付日 * 年 月 日 薬局名 * 住所 * 電話番号 * FAX番号 * メールアドレス * 担当薬剤師名 * 調剤日時 * 年 月 日 時頃 疑義内容 * 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。個人情報保護方針はこちら ※確認メールを送らせていただきます。(確認画面は表示されません)