化学療法用服薬情報提供書(トレーシングレポート) *は必須項目 処方発行施設 * ▼ 選択してください河北総合病院河北総合病院 分院河北サテライトクリニック河北透析クリニック河北ファミリークリニック南阿佐谷 担当医の診療科 * ▼ 選択してください内科呼吸器内科循環器内科消化器内科血液内科糖尿病・内分泌代謝内科腎臓内科脳神経内科脳血管内科心療科感染症内科総合診療科外科消化器外科呼吸器外科心臓血管外科乳腺外科整形外科リウマチ科脳神経外科形成外科・美容外科皮膚科泌尿器科産婦人科眼科耳鼻咽喉科・頭頚部外科小児科救急科家庭医療科(訪問診療) 担当医師名 * 患者ID * 患者名 * 処方箋交付日 * 年 月 日 ※頭の0は無しでご入力ください。 薬局名 * 住所 * 電話番号 * ※「-(ハイフン)」ありでご入力ください。 FAX番号 * ※「-(ハイフン)」ありでご入力ください。 メールアドレス * ※確認メールを送らせていただきます。 担当薬剤師名 * 患者の同意 * 得た得ていない患者は主治医への報告を拒否していますが、治療上重要だと思われますので報告いたします 情報提供 * 薬剤師としての提案事項 * 医師からの返信 * 希望する希望しない 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。(確認画面は表示されません)個人情報保護方針はこちら 入力完了後、指定のメールアドレスに確認メールが送付されます。 確認専用アドレス(form@kawakita.or.jp)が受信できるよう設定をお願いいたします。