03-5356-7160
診断書・証明書の申込方法
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生命保険関係 外来通院日、労務不能期間を記入する欄がある場合は、証明の要否をご確認ください。 特定の疾病に関して（脳卒中、急性心筋梗塞など）、所定期間経過後の状態の証明をご希望の場合は、所定期間経過後に担当医の診察を受けられた後よりお申し込みが可能となります。 ご自身で記載していただく申請書の提出のみで保険金請求が可能な場合もございますので、保険会社から届いている書類をご確認の上、お申し込みください。 |
お申し込みに際しての注意事項
必ずお読みください
- 文書の作成は過去の受診に関する証明のみとなります。未来日での作成はできません。
- お申し込み後、担当医の判断により、改めて診察や測定・検査が必要となる場合がございます。
- お申し込み後、担当医の判断により作成ができない場合がございます。その場合、お支払いいただいた文書料・郵送料はご返金いたします。
- お申し込み後のキャンセルおよびご返金は、お受けいたしかねます。
- 文書の保管期間は、申込日から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無に関わらずお渡しできなくなりますので、ご注意ください。
- ご郵送に関して、万が一お手元に届かない場合には、こちらで責任を負いかねますことをご了承ください。
ご心配な方は、追加可能なレターパックなどをご利用いただくことをおすすめいたします。
郵送でのお申し込み方法
申込方法
下記の書類等をご郵送ください。
| ご本人が申し込み |
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|---|---|
| ご家族が申し込み |
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| ご本人・ご家族以外が 申し込み |
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送付先
166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-16-8 ISM ASAGAYAビル3・4・5F
社会医療法人 河北医療財団
河北ファミリークリニック南阿佐谷 医事課
作成期間
文書作成には、書類到着後、2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
料金と支払方法
文書完成後にSMS(ショートメール)もしくは電話にて振込口座情報と文書料金のご案内をいたしますので、7日以内にお振り込みください。お振り込みの際、振込者氏名には患者さんの診察券に記載されているID番号と氏名をご入力ください。
文書料金一覧表はこちら（259KB）
※保険適用書類および文書料金のご負担がない書類につきましては、郵送料をご負担いただきます。
交付方法
基本、郵送(レターパック)での交付となり、お振り込みが確認できましたら発送いたします。
お振り込みが確認できましたら発送いたします。
※窓口での受け取りをご希望の方は、申請書の受取方法にご記載をお願いいたします。
お問い合わせ
ご不明な点がありましたら、以下までお問い合わせください。
| 受付日時 | 月～土曜日 9:00 ～ 17:00（祝日・年末年始を除く） |
|---|---|
| 電話番号 | 03-5356-7160 |
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