初期臨床研修 病院見学申込

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個人情報の取り扱いについて
当財団では、個人情報の保護に対する法令・規範を遵守し、個人情報の取得・利用・管理を適正におこないます。
ご記入いただいた内容については、病院からの研修に関連するご連絡、お問い合わせへ回答する目的以外には使用いたしません。
詳細については「個人情報の取り扱いについてのご説明及び同意書」をご覧ください。

入力頂いた情報は、「メールアドレス」欄に記入されたアドレスに自動返信されます。控えとしてお持ちください。

【予約希望日についてのご注意】
予約希望日につきまして、7月1日~8月14日は6年生・既卒生の方の予約を優先的にさせていただいております。つきましては、誠に申し訳ございませんが、現在5年生以下の方は8月17日以降の希望日でお申込みください。なお、大学の授業や越境自粛要請等で8月17日以降の見学が困難な方は、申込フォームの備考欄にその旨ご記入ください。追って臨床研修委員会事務局よりご連絡をさせていただきます。

■ご注意
  • 電話でのお申し込み受付はおこなっておりません。(問い合わせは可)
  • 参加希望日の14日前までにお申し込みください。
  • *がついている項目は必須項目です。
 
■お名前 *
■お名前(かな) *
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■生年月日 *
■学校名 *
■学年 *
■メールアドレス *

携帯メールの場合:ドメイン指定受信をしている方は、@kawakita.or.jpからのメールが受け取れるように設定してください。

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■電話番号 *
■郵便番号 *
■住所 *
■電話番号(帰省先等緊急連絡先)*
■住所(帰省先等緊急連絡先)*
※現住所と同じであれば「同上」とご記入ください。

■希望日
※日曜・祝日は見学受入なし、土曜日は応相談。

 

参加希望日(第一希望) *
参加希望日(第二希望) *
参加希望日(第三希望) *

■診療科
※希望診療科は3つとも異なる科をお選びください。(午前は救急部の見学)
 →診療科の都合により、午後救急部見学となる場合もあります。
※午前の救急部見学のみを希望される方は、3つとも「午前救急のみ見学」をお選びください。
希望診療科(第一希望) *
希望診療科(第二希望) *
希望診療科(第三希望) *
■参加の目的 *
■備考欄


 

連絡先
社会医療法人 河北医療財団 河北総合病院 
臨床研修委員会事務局 担当:小林、酒井、岡野
TEL:03-3339-2197(直通)
FAX:03-3339-3604
E-mail:kenshu-jm@kawakita.or.jp