吸入指導実施報告書（トレーシングレポート）

吸入指導実施報告書(トレーシングレポート) *は必須項目

処方医より「吸入指導」の求めがあった場合、医師より情報共有について患者さんの同意を得ています。
薬局にて吸入指導の必要性があると判断し、報告いただく場合は、必ず患者さんの同意を得てください。

処方発行施設 *
担当医の診療科 *
担当医師名 *
患者ID *
患者名 *
処方箋交付日 *
年
月
日
薬局名 *
住所 *
電話番号 *
FAX番号 *
メールアドレス *
担当薬剤師名 *
薬剤名 * スペーサー（吸入補助器）使用あり
指導対象の続柄 * 本人その他
手技・理解度確認

◎：できている

◯：おおむねできている

△：今後も確認が必要

確認事項 初回 * 2回目 3回目
日付
年
月
日
年
月
日
年
月
日
用法・用量
吸入前の息吐き
吸入（吸気量・同調性）
吸気後の息止めと息吐き
うがい
副作用の理解度 * 良好不良
副作用の発現状況
(2回目以降) *		 なし口内炎嗄声尿閉動悸振戦口喝その他
薬剤師としての提案事項 *

個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。
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※確認メールを送らせていただきます。（確認画面は表示されません）