社会医療法人河北医療財団河北総合病院

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シーダ・ウォークお申込み

1.お問合せ

介護老人保健施設シーダ・ウォーク

利用・見学に関するご質問・お問い合わせは
 ロングステイ・ショートステイ
    03-5311-6184
(相談室直通)9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)
 デイケア(通所リハビリテーション)
    03-5311-6262
(代表)9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)
までお願いします。

2.お申込み

次の書類をご用意いただき、シーダ・ウォーク相談室までご提出ください。ご状態により利用できない場合もありますので、主治医等に書類作成の依頼をされる前に03-5311-6184[相談室直通9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)]までお問い合わせください。

ロングステイ(施設入所)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) ロングステイ申込書【 ご家族 】ロングステイ申込書[PDF]
(2) プレインテークシート【 ご家族 】【 ご本人 】プレインテークシート[Microsoft Excel 97-2003]
(3) 診断書【 主治医 】
※必要な検査結果が含まれていれば別書式でも構いません
診断書(2頁有)[Microsoft Excel 97-2003]
(4) ADL・生活状況確認シートご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(2頁有)[Microsoft Excel 97-2003]

ショートステイ(短期入所療養介護)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) ショートステイ申込書【 ケアマネジャー 】・初利用の方:ショートステイ新規専用申込書[PDF]
・再利用の方:ショートステイ再利用者専用申込書[PDF]
(2) プレインテークシート【 ご家族 】【 ご本人 】プレインテークシート[Microsoft Excel 97-2003]
(3) 診療情報提供書 または 診断書【 主治医 】
※診療情報提供書の検査項目については主治医の先生が必要と判断する範囲で構いません
※用紙は(右ダウンロードの)診断書に必要項目のみご記入いただくか、主治医の先生がお使いの診療情報提供書の書式にご記入ください
診断書(2頁有)[Microsoft Excel 97-2003]
(4) ADL・生活状況確認シートご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(2頁有)[Microsoft Excel 97-2003]

デイケア(通所リハビリテーション)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) デイケア申込書【 ケアマネジャー 】デイケア申込書[PDF]
(2) デイケア利用に関する意見書
  ※利用開始日までにご用意ください
【 主治医 】デイケア主治医意見書[Microsoft Excel 97-2003]
(3) ADL・生活状況確認シート(通所リハビリテーション用)ご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または施設の介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(通所リハビリテーション用)[Microsoft Excel 97-2003]

作成した書類はシーダ・ウォークの窓口にお持ちいただくか、郵送・FAXでお送りください。
宛先
介護老人保健施設シーダ・ウォーク 相談室
〒167-0034 東京都杉並区桃井3-4-9
FAX 03-5311-6188
なお、ショートステイ、デイケアは介護保険の在宅サービスですので、利用に際して事前にケアマネジャーとの契約が必要です。
ご不明な点はお気軽に03-5311-6184[(相談室直通)9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)]までお問い合わせください。

3.面接

お申込みされた方には、相談員から面接日程についてのご連絡をします。
利用者本人のご状態についてお話を伺うほか、施設の見学、利用料金等の説明もあわせて行います。

4.利用判定会議

利用の可否について判定会議を行います。結果は相談員からご連絡します。
なお、判定会議の結果次第ではシーダ・ウォークの利用ができない場合もありますので、あらかじめご了承ください。

5.利用案内送付

利用が決定した方には、利用に必要な書類(契約書等)をまとめた利用案内をお送りします。

6.ご利用当日

ご案内した時間にシーダ・ウォークまでお越しください。
ロングステイ・ショートステイについては入所日に諸々の手続きがございますので、ご家族の同伴をお願いします。