社会医療法人河北医療財団河北総合病院

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シーダ・ウォークお申込み

1.お問合せ

介護老人保健施設シーダ・ウォークでは高齢者の方が必要な保険や福祉サービスを受けられるように、各種ご相談に応じます。困ったときは、いつでもお気軽にご相談下さい。

まずはお気軽にお電話でお問い合わせください
ロングステイ・ショートステイ
TEL:03-5311-6184(相談室直通)9:00~17:30(月~土※日・祝日除く)
デイケア
TEL:03-5311-6262(代表)9:00~17:30(月~土※日・祝日除く)
利用・見学に関する質問、お問い合わせもお待ちしています。なお、ショートステイ、デイケアは介護保険の在宅サービスですので、利用に際して事前にケアマネジャーとの契約が必要です。

2.お申し込みからご利用までの流れ

お問い合わせ利用希望の方の状況や希望時期などをうかがいます。あわせてお申し込みのご案内や見学、相談日の調整もおこないます。直接お越しいただいてもかまいませんが、対応できない場合もございますので、事前のご連絡をお願いいたします。
【施設見学ご希望の方】
お約束した日時にお越しいただき、施設の説明と施設内をご案内いたします。
お申込み申込書などの必要書類を、相談室宛にご郵送ください。必要な書類はご利用サービスや、ご状況に応じてご案内いたします。
【必要書類】
■ロングステイ ■ショートステイ ■デイケア
面談利用される方ご本人の状態についてお話をうかがうほか、施設内の見学、利用料金もご説明いたします。
利用判定会議ご利用の可否について、判定会議をおこないます。結果は相談員からご連絡します。なお、判定会議の結果次第では、シーダ・ウォークをご利用いただけない場合もございます。あらかじめご了承ください。
ご利用案内送付利用が決定した方には、必要な書類(契約書など)をお送りします。
ご利用当日ご案内した時間にシーダ・ウォークまでお越しください。ロングステイおよびショートステイの方は、入所日に諸々の手続きがございますので、必ずご家族の同伴をお願いいたします。

3.各コースの必要書類

次の書類をご用意いただき、シーダ・ウォーク相談室までご提出ください。ご状態により利用できない場合もありますので、主治医等に書類作成の依頼をされる前に03-5311-6184[相談室直通9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)]までお問い合わせください。

ロングステイ(施設入所)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) ロングステイ申込書【 ご家族 】ロングステイ申込書[PDF]
(2) プレインテークシート【 ご家族 】【 ご本人 】プレインテークシート[Microsoft Excel]
(3) 診断書【 主治医 】
※必要な検査結果が含まれていれば別書式でも構いません
診断書(2頁有)[Microsoft Excel]
(4) ADL・生活状況確認シートご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(2頁有)[Microsoft Excel]

ショートステイ(短期入所療養介護)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) ショートステイ申込書【 ケアマネジャー 】・初利用の方:ショート&予防ショート新規専用申込み書[PDF]
・再利用の方:ショートステイ再利用者専用申込書[PDF]
(2) プレインテークシート【 ご家族 】【 ご本人 】プレインテークシート[Microsoft Excel]
(3) 診療情報提供書 または 診断書【 主治医 】
※診療情報提供書の検査項目については主治医の先生が必要と判断する範囲で構いません
※用紙は(右ダウンロードの)診断書に必要項目のみご記入いただくか、主治医の先生がお使いの診療情報提供書の書式にご記入ください
診断書(2頁有)[Microsoft Excel]
(4) ADL・生活状況確認シートご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(2頁有)[Microsoft Excel]

デイケア(通所リハビリテーション)

書類名【 記載する方 】ダウンロード
(1) デイケア申込書【 ケアマネジャー 】・通所リハビリテーションの方:デイケア申込書[PDF]
・短時間通所リハビリテーションの方:短時間デイケア申込書[PDF]
(2) デイケア利用に関する意見書
  ※利用開始日までにご用意ください
【 主治医 】デイケア主治医意見書[Microsoft Excel]
(3) ADL・生活状況確認シート(通所リハビリテーション用)ご本人の状況が
・在宅中の方は【 ケアマネジャー 】
・病院入院中/施設入所中の方は【 看護師または施設の介護スタッフ 】
ADL・生活状況確認シート(通所リハビリテーション用)[Microsoft Excel]

作成した書類はシーダ・ウォークの窓口にお持ちいただくか、郵送・FAXでお送りください。
宛先
介護老人保健施設シーダ・ウォーク 相談室
〒167-0034 東京都杉並区桃井3-4-9
FAX 03-5311-6188
なお、ショートステイ、デイケアは介護保険の在宅サービスですので、利用に際して事前にケアマネジャーとの契約が必要です。
ご不明な点はお気軽に03-5311-6184[(相談室直通)9:00~17:30(月~土 ※日・祝日除く)]までお問い合わせください。