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医療連携CKD 地域連携パス

CKD 地域連携パスのご案内

慢性腎臓病(CKD)は、末期腎不全への進行と心血管疾患合併のリスクが高く、日本腎臓学会では、推定糸球体濾過率(eGFR) < 50ml / 分 / 1.73㎡のCKD患者さんは、腎専門医による治療介入の必要性を提唱しています。

しかし上記該当のCKD患者さんは、成人人口の約8人に1人と非常に多く、腎専門医のみで診療はできません。近年、かかりつけ医と腎専門医との連携でCKD患者さんを診療するシステムが、全国的に構築されつつあります。

河北総合病院は、地域における中核病院として、以前から診療所の先生方と連携を深めてまいりましたが、2008年からCKD地域連携パスを開始しています。CKDの患者さんを、是非、診療所の先生方と連携パス(手帳)を用いて、一緒に診療させていただければと考えております。
是非、御理解の上、御協力いただければ幸いです。

 

CKDパス導入基準

杉並CKD連携パス 紹介・連携の流れ

杉並CKD連携パス 紹介・連携の流れ

CKD連携パスにおける役割負担

CKD連携パスにおける役割負担
CKD連携パスにおける役割負担

連携のメリット

連携のメリット

運用方法

運用方法
・腎専門医がCKD連携パス適応と判断した場合、診療所の先生にCKD連携パスのご案内用紙とCKD手帳の見本をお送りする。
・患者さんにもご案内する。


・診療所の先生、患者さんの同意が得られれば、パス開始となる


・最初は、腎専門医がCKD手帳に記入し、患者さんに渡す。CKD手帳内容はカルテに保管する。
・患者さんは、診療所受診時にCKD手帳を持参し、診療所の先生は、必要事項を記入していただき患者さんに渡し、CKD手帳の内容は、 コピーをとるなどをしてカルテに保管する。




・CKD手帳の前半は、患者教育シートとなっており、患者指導のツールとして使用可能。


・年2回 CKD連携の会を開催し、パス症例の検討、アウトカム評価、パスの問題点を検討する。

杉並CKD連携パスの現状

・82名の患者さんに施行
・32診療所33名先生方と連携
・1年間パスを運用した52名中、60%の患者さんで腎機能の進行が抑制されました
・心脳血管障害の合併率も、4.9%/年と低い結果でした
(2012年1月27日現在)

CKD連携パス ご協力の方法

ご協力くださる患者さんのケースがございましたら、先生から河北総合病院へのご紹介状をお出しください。
患者さんからは、紹介状をご用意の上、当院の地域支援課 地域連携担当にご連絡いただき、ご予約ください。

患者さんからのご連絡先
河北総合病院 03-3339-2121(代)
※地域支援課 地域連携担当をお呼び出しください

開業されている先生から、地域支援課 地域連携担当へご連絡される場合には、直通(03-3339-2152)をご利用ください。

地域支援課 地域連携担当
月〜金 8:30〜18:30 / 土 8:30〜17:00 (休日除く)